第一条 保险合同的构成
本保险合同(以下简称本合同)由保险单或其它书面保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其它投保文件、声明、批注、附贴批单及其它书面协议构成。
若构成本合同的文件正本留存本公司存档,则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同及附加保险合同的构成部份,其效力与正本相同;若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同,则以正本为准。
第二条 投保范围
一、投保人:具有完全民事行为能力的被保险人本人 或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。
二、被保险人:凡持旅游观光或娱乐场所门票等有效票证在旅游观光景点内或者娱乐场所内游览、休闲娱乐的人员,可作为本合同的被保险人。
第三条 保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司承担以下保险金给付责任:
一、意外身故保险责任
被保险人自意外伤害事故发生之日起 180 内 以该次意外伤害为直接 原因身故的,本公司按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第二至四款的保险金的,身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。
二、意外残疾保险责任
被保险人自意外伤害事故发生之日起 180 日内 以该次意外伤害为直接 原因造成身体残疾的,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《比例表一》)所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第 180 日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
1 、被保险人因同一意外伤害事故导致《比例表一》一项以上残疾时,本公司给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2 、被保险人本次意外伤害事故所致之残疾,如合并以前因意外伤害事故所致的残疾,可领取《比例表一》所列较严重项目的残疾保险金者,本公司按较严重的项目给付残疾保险金,但应扣除以前已给付的残疾保险金。
三、意外烧伤保险责任
被保险人因遭受意外伤害事故,造成本合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(简称《比例表二》)所列烧伤程度之一者,本公司按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1 、 被保险人因同一意外伤害事故导致多处烧伤的,无论是否发生在身体同一部位,本公司仅按给付金额较高的一项给付保险金;被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤并伴有残疾的,本公司仅按烧伤给付金额和残疾给付金额中较高的一项给付保险金。
2 、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时,本公司给付其中较高一项的烧伤保险金,即:后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的,本公司不再给付后次的烧伤保险金。
3 、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时,本公司给付各项保险金之和,但给付金额总数以保险金额为限。
四、意外医疗保险责任
被保险人 因遭受意外伤害事故, 在 中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾地区)指定 医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用, 本公司扣除人民币 100 元免赔额, 并扣除从其它福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部份)取得部份或全部补偿后,按 80% 的比例在保险金额内给付保险金。但累计给付的医疗费用保险金不超过 人身意外伤害保险金额的 20% 。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,本公司所负给付保险金的责任的期限,自保险期间届满次日起计算。门诊治疗者以 15 日为限;住院治疗者至出院之日止,以 90 日为限。
本公司对以上各项保险金的给付之和以保险金额为限, 对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,本公司对被保险人的保险责任终止。
第四条 责任免除
因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾、烧伤或者支出医疗费用的,本公司不承担给付保险金责任:
一、投保人、被保险人、受益人的故意行为;
二、 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
三、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动;
四、 被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外伤害所致的流产、分娩不受此限;
五、被保险人接受整容手术、住院或门诊手术导致的医疗事故;
六、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
七、 核爆炸、核辐射或核污染 ;
八、被保险人投保前已有残疾或烧伤的治疗和康复;
九、未经本公司同意的转院治疗;
十、战争、军事行动、暴动、武装叛乱期间;
十一、被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;
十二、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物影响期间;
十三、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
十四、被保险人患有艾滋病( AIDS )或感染艾滋病病毒( HIV 阳性)期间。
如发生以上情形,导致被保险人身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止。
第五条 保险期间
本合同的保险期间,自本公司同意承保、收取保险费并签发保险凭证,被保险人持旅游观光、娱乐场所门票等有效票证进入旅游观光景点或娱乐场所起至离开该旅游观光景点或娱乐场所界定的范围时止。
第六条 保险金额
本合同保险金额由投保人、本公司双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额。
第七条 保险费
保险费由投保人在订立本合同时一次全额交清。
第八条 如实告知
投保人应履行如实告知义务。投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的,本公司有权解除本合同,且不退还保险费。对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务并且足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同;因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金责任。
投保人应在订立合同时交付保险费。若投保人未支付保险费,本公司对投保人不承担给付保险金责任。
第九条 受益人的指定和变更
身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人,意外残疾保险金、意外烧伤保险金、意外医疗保险金的受益人为被保险人本人,本公司不接受任何其它指定或变更。
第十条 保险事故的通知
发生本合同保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应于知道或应该知道保险事故发生之日起 5 日内通知本公司。
投保人、被保险人或受益人未通知或通知延迟致使本公司因此而增加的勘查、调查等费用,应由受益人承担。
投保人、被保险人或受益人未通知或通知延迟致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时,应承担相应的责任。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的延迟。
第十一条 保险金的申请与给付
索赔申请人向本公司申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。索赔申请人未及时提供有关单证,导致本公司无法核实单证的真实性及其记载的内容的,本公司对无法核实部份不负给付保险金责任。
一、被保险人意外身故,索赔申请人应填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金 :
1 、出事当次的旅游观光、娱乐场所门票;
2 、保险单或保险凭证;
3 、受益人的户籍证明或身份证明;
4 、公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;若被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5 、被保险人的户籍注销证明;
6 、 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
二、被保险人意外残疾或烧伤的,索赔申请人应填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金 :
1 、出事当次的旅游观光、娱乐场所门票;
2 、保险单或保险凭证;
3 、受益人的户籍证明或身份证明;
4 、本公司指定或认可的医疗机构、司法机关出具的残疾或烧伤程度鉴定诊断书;
5 、 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
三、被保险人支出医疗费用的,索赔申请人应填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:
1 、保险事故当次的旅游观光、娱乐场所门票;
2 、保险单或保险凭证;
3 、受益人的户籍证明或身份证明;
4 、本公司指定医院或者本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、诊断证明、病历;
5 、 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
四、如被保险人、受益人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
五、本公司在收到索赔申请人的保险金给付申请书和本条所列的相关证明和资料后,应及时做出核定。对属于保险责任的,本公司应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,本公司应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书;对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的,本公司应根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予支付,并在最终确定给付数额后作相应扣除。
六、在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪,后经人民法院宣告为死亡的,本公司应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,索赔申请人应于知道被保险人生还后 30 日内退还本公司支付的身故保险金。
七、索赔申请人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道或应该知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭。
第十二条 争议处理
本合同争议的解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种:
一、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交上海或本合同签发地仲裁委员会仲裁。
二、因 履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向本合同签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十三条 其他事项
本合同成立后,投保人不得解除合同。
在保险期间内 ,经投保人与本公司双方约定,可以采用附加条款或批单的方式变更本合同的有关内容。这种附加条款或批单是本合同的有效组成部份,本合同条款与附加条款或批单不一致之处,以附加条款或批单为准,附加条款或批单未尽之处,以本合同条款为准。
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